monte de charcuble le26 et la fete le25soir inscrive vous

HAUT MACONNAIS ORGANISATION
71260 SAINT GENGOUX DE SCISSE
Tél : 03.85.33.22.16 / 03.85.33.25.80
Tél/Fax : 03.85.33.04.79
N° JO 1931 – Association loi 1901
SIRET 442 480 158 00017
BULLETIN D’ENGAGEMENT
MONTEE HISTORIQUE DE CHARCUBLE DU 26 JUIN 2011
Renseignements et inscriptions
Haut Mâconnais Organisation
Daniel BONIN
71260 SAINT GENGOUX DE SCISSE
Tel/Fax : 03.85.33.04.79 ; Port : 06.14.95.44.46 haut.maconnais@orange.fr
Je soussigné (pilote) ………………………………….. demeurant à ………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………
Permis de Conduire catégorie ….. N° ……………………. Délivré par la Préfecture de ……………
Je soussigné (passager side-car) ……………………………demeurant à …………………………...
…………………………………………………………………………………………………………
N° téléphone fixe et/ou portable : .……………………………………………………………………
Adresse mail …………………………………………………………………………………………..
ı M’engage à la démonstration en Côte pour motos anciennes et side-car,
organisée le 26 juin 2011 sur le tracé de la Côte de Charcuble en Saône et Loire (RD 187) par Haut
Mâconnais Organisation. J’ai pris connaissance du règlement de cette manifestation qui précise qu’il
n’y aura ni course, ni classement, ni départ ou arrivée jugés. J’ai noté que les organisateurs ont souscrit
une police d’assurance pour manifestation de véhicules terrestres à moteur, couvrant la responsabilité
civile de l’organisateur à l’égard des concurrents (dommages corporels et matériels) et la
responsabilité civile des concurrents entre eux (dommages corporels seulement). Je certifie que l’année
indiquée pour le (ou les) véhicule(s) que j’engage est exacte.
ATTENTION : pour l’assurance, un engagé peut déclarer plusieurs motos (un numéro sera
attribué à chaque moto) à la condition expresse qu’il en soit le seul pilote.
J’engage le (ou les) véhicule(s) suivant(s) :
Moto/side-car 1 Moto/side-car 2 Moto/side-car 2
MARQUE ………………. ………………. ……………….
TYPE CONSTRUCTEUR ………………. ………………. ……………….
ANNEE ………………. ………………. ……………….
CYLINDREE ………………. ………………. ……………….
Total
Ci-joint mon droit d’engagement pilote solo (hors repas du dimanche) ı 42 €
Ci-joint mon droit d’engagement équipage side-car (hors repas du dimanche) ı 50 €
Réservation de repas pour le dimanche 10 € x ……
Ci-joint chèque d’un montant de
ACCUEIL DES PARTICIPANTS LE SAMEDI A PARTIR DE 16 HEURES SUR LE SITE
SIGNATURE PILOTE SIGNATURE PASSAGER
Retournez le présent formulaire accompagné du règlement correspondant (à l’ordre de HMO) au plus tard le 6 juin
2011, le cachet de la poste faisant foi. Joindre une enveloppe affranchie (ou @mail) à votre adresse qui nous
permettra de vous adresser au plus tard le 13 juin 2011 votre confirmation d’engagement. Merci.